无管化与留置肾造瘘管经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床疗效对比

   目的探讨无管化相对于留置肾造瘘管经皮肾镜取石术治疗上尿路结石,在临床疗效上是否存在优势。方法选取经皮肾镜下超声碎石清石手术治疗上尿路结石患者11例,按随机数字表法分为两组,无管化经皮肾镜碎石术55例(无管化组),留置肾造瘘管经皮肾镜取石术55例(对照组)。统计并分析两组的手术时间、住院时间、术后并发症发生率、术后镇痛药需求等指标。结果两组平均手术时间、严重并发症发生率、术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>.5);无管化组的术后疼痛程度、术后住院时间、镇痛需求及漏尿时间显著低于对照组(P<.5)。结论相对于留置肾造瘘管经皮肾镜取石术,无管化经皮肾经取石术治疗上尿路结石有患者恢复快、术后疼痛程度减轻、安全有效等优点,对于术前情况合适的患者,值得推广应用。    关键词 经皮肾镜; 上尿路结石; 无管化    doi1.3969/j.issn.1674-4985.213.35.55    经皮肾镜取石术(PCNL)是泌尿外科手术的一个重组成部分。无管化经皮肾镜是由传统经皮肾镜技术进一步演变高而来,在一些并不复杂的上尿路结石中,可以选择性地在PCNL术的最后不放置肾造瘘管,而以输尿管导管或双J管引流,可以避免因留置肾造瘘管给患者带来术后出血、通道感染、尿外渗、带管疼痛等不适和并发症,因此无管化的可行性逐渐在临床上得到研究。21年4月-213年4月,笔者选取病例11例,通过分析患者术后住院时间、净石率、疼痛等来对比两种手术方法的临床疗效。    1 资料与方法    1.1 一般资料 选取21年4月-213年4月病例11例,其中女51例,男59例,年龄29~75岁,平均(48.5±16.9)岁;其中肾盂肾盏结石39例,输尿管上段结石71例;单发73例,多发37例。纳入标准如下(1)单纯的输尿管上段结石或肾盂结石,结石个数≤3个,直径≤4 cm;(2)结石远端尿路没有梗阻,如输尿管下段有结石或狭窄,及前列腺增生影响排尿者就不适宜;(3)预计手术时间≤1 h,手术时间过长,会直接肾集合系统黏膜充血水肿,以致于更易出血;(4)不需进行二期取石以及处理残石的患者。术前常规检查中段尿细菌培养和药敏试验、血肌酐和尿素氮、血细胞计数等,静脉肾盂造影及CT示均无解剖异常,对侧肾功能无异常,均已明确诊断。所有患者按随机数字表法分为无管化组55例和对照组55例,分别采用无管化经皮肾镜碎石术、留置肾造瘘管经皮肾镜取石术。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>.5),具有可比性,见表1。 
  1.2 手术方法 所有患者采用腰麻联合硬膜外麻醉,先取截石位,输尿管硬镜下行患侧输尿管逆行插管,连接加压装置,持续滴注生理盐水,造成人工肾积水。留置尿管后改俯卧位,腹部垫小枕使腰背成一平面。B超引导下选择合适目标盏穿刺,见尿液流出置入斑马导丝或超硬导丝,沿导丝以筋膜扩张器将通道逐级扩张到F24,建立经皮肾通道。将肾镜从经皮肾通道进入肾盂、肾盏以及上输尿管,采用超声碎石清石系统击碎并同步吸出,并放置F5双J管一根。无管化组均未留置肾造瘘管,穿刺口直接缝合后覆盖无菌纱布;对照组的患者留置一根F2的硅胶肾造瘘管并固定。 
  1.3 评价指标 观察所有患者的手术时间(置镜开始至缝合皮肤为止)、住院时间(以手术当日至出院日计算)、漏尿时间、术后镇痛药需求量、出血情况、输血率等指标。计算术后疼痛评分分无痛;3分以下有轻微的疼痛,患者能忍受;4~6分疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7~1分患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍。 
  1.4 统计学处理 采用SPSS 13.统计学软件对数据进行处理,计量资料以(x±s)比较,比较采用t检验,计数资料比较采用 字2检验, 以P<.5为差异有统计学意义。    2 结果    11例患者手术均顺利完成,两组术后均无严重并发症。两组输血发生率、手术时间、严重并发症的发生率比较差异均无统计学意义(P>.5);无管化组术后疼痛评分、术后住院时间、术后镇痛药的用量、漏尿时间均显著低于对照组(P<.5)。术后复查KUB发现,对照组3例有结石残留,无管化组4例有结石残留,均行体外超声波碎石治疗排出。对照组15例术后出血,其中4例大出血,均输血治疗;无管化组术后11例出血,其中大出血3例,2例需输血治疗;其余患者均保守治疗。见表2。    3 讨论    随着腔内技术及腔镜器械的发展,大部分需开放手术的肾结石和输尿管上段结石可以用PCNL治疗,术后留置肾造瘘管1周左右,以便引流尿液、防止尿外渗和尿囊肿形成,压迫止血和再次PCNL通道。留置肾造瘘管目的之二是引流肾脏尿液,降低术后感染几率。PCNL术后感染主是由于细菌、毒素入血或术后肾周形成脓肿,其发生率与术前上尿路感染、手术时间、术中及术后出血量等有关1。还有研究显示,术后感染还与术中冲洗液的数量密切相关2。但带管期间很多患者会感到腰部疼痛不适,管周尿外渗,生活不便,住院时间较长。1984年Wickham3出了无管化的概念,但1986年Winfield等4报道了PCNL 2例术后无管化情况,其中1例术后出血,另1例结石复发,加上大多数学者认为无管化风险较大,因此无管化经皮肾镜取石术的发展受到了限制。近年来,随着泌尿外科微创技术的发展、手术仪器的更新、医生操作技术的娴熟,进一步减轻PCNL对肾脏的损伤,减轻术后疼痛程度、缩短住院时间重新被泌尿外科医生重视。Istanbulluoglu等5进行前瞻性研究,留置肾造瘘管经皮肾镜取石术与无管化经皮肾经取石术在术后出血及并发症发生率等方面比较差异无统计学意义,不留置造瘘管能降低术后疼痛、减少术后镇痛药用量及缩短住院时间。国内外学者认为,对经过选择的患者行不留置肾造瘘管的无管化PCNL是安全的,并不引起严重的并发症6-8。   笔者认为无管化PCNL优点主有(1)完全微创化,手术瘢痕极小,更美观;(2)通道不与外界接触,减少了感染化脓以及肾造瘘管作为异物引起的无菌性炎症;(3)减轻患者术后疼痛,高患者舒适度;(4)消除术后肾造瘘管的牵拉感,便于行动;(5)明显缩短患者住院时间,节省医疗费用。(6)尿漏明显减小,且不需另外拔除肾造瘘管,从而避免拔管后尿液外渗,不需填塞凡士林纱条及更换敷料。    PCNL常见的并发症主是肾脏出血,对于穿刺通道的选择,PCNL最常用的穿刺点选择肾脏背侧后组肾盏,肾脏背侧是相对无血管区。在B超引导下,调整至显露目标肾盏,沿着肾乳头的方向穿刺。穿刺过程中,严格掌握“宁浅勿深”的原则,在导丝引导下依次扩张建立通道,减少肾盏损伤;只有选择最佳的穿刺点,减少或避免穿刺及通道扩张过程的出血,才能实现无管化9。退镜时,先留置导丝观察穿刺通道有无出血,必时可行电凝止血1。本研究所有患者都选用F24的穿刺通道。标准的经皮肾镜建立的概念是指在微创经皮肾镜的基础上将通道扩大到F24,在不明显增加手术风险的基础上,手术通道的大小对肾皮质损伤无统计学意义11,大通道可以高术中碎石的排出速度,减少手术时间及再次手术的几率。有学者对176例患者进行前瞻性研究12-13,两组在手术时间、手术后出血等方面差异均无统计学意义,不留置肾造瘘管能降低术后疼痛,减少术后镇痛药用量及缩短住院时间。本研究两组术后出血及并发症发生率等方面比较差异均无统计学意义,不置肾造瘘管者能降低术后疼痛、缩短住院时间及减少术后镇痛药用量,留置双J管及功能正常的输尿管就能有效引流。    总之,对照研究结果表明,有条件地实施无管化PCNL是安全的,并不增加术后相关并发症风险。即明显缩短了患者术后住院时间,减少了手术后疼痛和镇痛剂的使用,也节省了医疗费用,又没有了留置、拔肾造瘘管所带来的不适,能明显改善患者术后生活质量。对于情况合适的患者,值得推广应用。但是,在临床实践中仍应严格掌握该手术方法的适应证。    参考文献    1 Dogan H S,Sahin A,Cetinkaya Y,et al.Antibiotic prophylaxis in precutaneous nephrolithotomyprospective study in 81 patientsJ.J Endourol,22,16(9)649-653.    2任明华,倪少滨,陈起引,等.经皮肾镜碎石术灌注液对患者机体的影响J.中华医学杂志,21,9(4)225-227.    3 Wickham JEA,Miller R A,Kellett M J,et al.Percutaneous nephrolithotomyOne stage or twoJ.Br J Urol,1984,56(5)582-584.    4 Winfield H N,Weyman P,Clayman R V.Percutaneous nephrolithotomyComplications of premature nephrostomy tube removalJ.J Urol,1986,136(1)77-79.    5 Istanbulluoglu M O,Ozturk B,Gonen M,et al.Effectiveness of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patientsa prospective randomized studyJ.Int Urol Nephrol,29,41(3)216-219.    6 Lojanapiwat B,Soonthornphan S,Wudhikarn S.Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patientsJ.Journal of endourology,21,15(7)711-713.    7陈奇,宣寒青,夏磊,等.无管化微造瘘经皮肾镜取石术治疗肾和输尿管上段结石J.现代泌尿外科杂志,29,14(2)94-96.    8陈戬,李炯明.无管化经皮肾镜取石术的临床应用J.中华临床医师杂志,21,4(1)231-232.    9 Ding J T,Zhang L Y.Protective effects of ischemic postconditioning on intestinal mucosa barrier function in rabbits with crush injury of hind limban experimental studyJ.Chin J Traumatol,211,14(2)92-95.    1习海波,傅龙龙,王共先,等.完全无管化和标准微创经皮肾镜取石术的随机对照研究J.中国内镜杂志,212,18(1)154-157.    11曾国华,李逊,何朝辉,等.微创经皮肾镜取石术和传统经皮肾镜取石术对肾皮质损伤的比较J.中华实验外科杂志,24,21(12)1551-1552.    12 Istanbulluoglu M O,Cicek T,Ozturk B,et al.Percutaneous nephrolithotomynephrostomy or tubeless or totally tubelessJ.Urology,21,75(5)143-146.    13张豪杰,盛璐,钱伟庆.无管化经皮肾镜碎石术的应用进展J.中国临床医学,21,17(2)241-244.